ПРИВОЛЖСКИЙ ЦЕНТР НЕЗАВИСИМЫХ ЭКСПЕРТИЗ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Трагедия при уборке снега на Чукотке
12 мая 2020 года в посёлке Беринговский на Чукотке произошло событие, которое многие поначалу готовы были списать на стечение обстоятельств: двое малолетних детей, братья 2012 и 2014 годов рождения, погибли под толщей снега, сброшенного колёсным погрузчиком на обочину дороги. Уже в ходе следствия стало очевидно: это не случайность, а закономерный итог системного пренебрежения элементарными требованиями безопасности, технологической дисциплиной и собственной ответственностью. Чтобы разобраться в причинах трагедии, установить весь комплекс нарушений и определить, чьи действия (или бездействие) создали условия для гибели детей, следователем регионального СК было назначено производство судебно-технологической экспертизы.
Двенадцатого мая 2020 года в посёлке Беринговский на Чукотке произошло событие, которое многие поначалу готовы были списать на стечение обстоятельств: двое малолетних детей, братья 2012 и 2014 годов рождения, погибли под толщей снега, сброшенного колёсным погрузчиком на обочину дороги. Уже в ходе следствия стало очевидно: это не случайность, а закономерный итог системного пренебрежения элементарными требованиями безопасности, технологической дисциплиной и собственной ответственностью. Чтобы разобраться в причинах трагедии, установить весь комплекс нарушений и определить, чьи действия (или бездействие) создали условия для гибели детей, следователем было назначено производство судебно-технологической экспертизы. Проведение экспертизы поручили Частному Негосударственному Судебно-Экспертному Учреждению «Приволжский центр независимых экспертиз и специальных исследований». Наш эксперт – инженер-электрик, имеющий за плечами многолетний опыт работы в должности государственного инспектора труда, специалист в области охраны труда и техносферной безопасности – детально изучил материалы уголовного дела, техническую документацию, показания свидетелей и участников. Заключение эксперта № 466 вскрыло не просто отдельные ошибки, а целую систему провалов, уходящую корнями в организационную культуру предприятия-исполнителя и практику межведомственного взаимодействия.
События развивались в рамках муниципального контракта, заключённого между администрацией городского поселения и муниципальным унитарным предприятием жилищно-коммунального хозяйства. По условиям контракта исполнитель обязался оказывать услуги по содержанию дорог (уборка снега, посыпка) в соответствии с Техническим заданием и требованиями законодательства, обеспечивая качество и безопасность работ. Исполнитель вправе был привлекать субисполнителей, но ответственность за результат оставалась на нём. Утром того дня директор предприятия, желая избежать повреждения дорожного покрытия гусеничным трактором, обратился к руководству горнодобывающей компании, которая располагала парком колёсных погрузчиков. Между организациями на протяжении нескольких лет сложилась неформальная практика: техника выделялась безвозмездно, по устной договорённости, без договоров, без нарядов-допусков и без оформления отношений с привлечённым водителем. Именно эта «добрая воля», подкреплённая отсутствием юридической определённости, стала первым звеном в цепи, приведшей к трагедии.
Водитель погрузчика, получив устное распоряжение от своего непосредственного руководителя, выехал к зданию управляющей компании. Там директор муниципального предприятия в присутствии мастера жилищно-эксплуатационного участка объяснил водителю задачу: очистить от снега две улицы. Контроль за производственным процессом и обеспечение безопасности были возложены на мастера, которому для помощи выделили дворника. В первой половине дня работы велись на одной улице, а около 13 часов погрузчик переместился к домам на другой улице, где предстояло очистить проезжую часть и сбросить снег на уже существовавший снежный вал высотой около 1,8 метра. Именно в этом месте, напротив одного из домов, и произошло роковое событие.
Колёсный погрузчик, использовавшийся для работ, представлял собой серьёзную машину: ковш объёмом 7 кубометров, шириной 3 метра, высотой 1,8 метра, грузоподъёмностью около 6 тонн. Технологический процесс выглядел следующим образом: водитель срезал снег с проезжей части, поднимал ковш на высоту около двух – двух с половиной метров, после чего опрокидывал его, высыпая массу на уже существующий вал. Из кабины водитель не мог контролировать пространство за ковшом и за валом – габариты машины и высота насыпи создавали обширную «мёртвую зону». Инструкция по эксплуатации погрузчика прямо указывает, что зона непосредственной близости вокруг машины является опасной зоной, нахождение людей в ней категорически запрещено. Следовательно, единственным барьером между машиной и посторонними лицами должен был стать человеческий фактор – контроль со стороны ответственных работников управляющей компании.
Мастер и дворник, получив указание наблюдать за безопасностью, расположились перед снежным валом, с той же стороны, что и погрузчик. Позиция была выбрана так, что обратная сторона насыпи, куда пересыпалась значительная часть снега, оставалась для них невидимой. Никто из них не обошёл вал, чтобы убедиться в отсутствии людей. Наш эксперт особо подчёркивает: мастер, находясь в 10–15 метрах от места сброса, видел, что снег переваливается через гребень, осознавал, что водитель не может видеть ту сторону, но не принял мер к её осмотру. Он не дал указания дворнику обойти вал, не выполнил этого сам и, более того, дал команду водителю на продолжение работ. Так было сброшено семь ковшей, сформировавших вал высотой до 4 метров, шириной до 5,3 метров и длиной 39 метров.
При изучении локальных документов муниципального предприятия наш эксперт обнаружил нарушения, которые выходили далеко за рамки одного дня. Они носили системный, укоренённый характер. Предприятие, взявшее на себя обязательства по содержанию дорог, не имело проекта организации работ по снегоочистке. Это прямое нарушение требований, установленных местными правилами и отраслевым дорожным методическим документом. Отсутствие проекта означало, что никто заранее не просчитал меры безопасности, не определил порядок складирования снега, не предусмотрел способы вывоза и утилизации. Работы велись по наитию, исходя из сложившейся практики, а не из нормативных требований.
Кроме того, не были разработаны инструкции по охране труда для работ по очистке дорог от снега с применением специальной техники. В перечне инструкций, представленном руководством, таких документов не оказалось. Следовательно, ни мастер, ни дворник, ни привлечённый водитель не имели под рукой утверждённого порядка безопасного ведения работ. Устные наставления, которые давались на месте, не заменяли собой нормативно закреплённых требований. Грубейшим образом нарушались и требования к обучению по охране труда. Согласно Трудовому кодексу и Порядку обучения, руководители и специалисты, организующие и проводящие работы, обязаны проходить обучение в аккредитованных организациях. Директор, главный инженер и мастер такого обучения не прошли. Проверка знаний требований охраны труда у дворника отсутствовала – протокол проверки в материалах дела не фигурировал. Более того, журнал регистрации инструктажей на рабочем месте вёлся с нарушениями: не указывались даты проведения инструктажей, отсутствовали программы инструктажей.
Особый акцент наш эксперт делает на факте ознакомления мастера с должностной инструкцией. Согласно протоколам допроса, фактически он был назначен на должность за несколько месяцев до происшествия, но с текстом инструкции ознакомился только после трагедии – задним числом, по просьбе главного бухгалтера. Это говорит о том, что работник, выполнявший функции руководителя участка, долгое время не знал своих обязанностей в части контроля за безопасностью, не был ознакомлен с ответственностью, что неизбежно влияло на качество его действий.
Одним из ключевых обстоятельств, усугубивших ситуацию, стал правовой вакуум, в котором оказался водитель погрузчика. Формально он числился в горнодобывающей компании, но был направлен на работы в управляющую компанию без заключения договора подряда, без издания распорядительного акта о переводе. Водитель действовал в интересах муниципального предприятия, подчинялся указаниям мастера, но при этом с ним не был проведён вводный инструктаж, его не ознакомили с местными опасностями, не довели до него требования по охране труда, действующие на территории предприятия. Порядок обучения чётко предписывает: все лица, участвующие в производственной деятельности организации, включая командированных и работников сторонних организаций, проходят вводный и первичный инструктаж. Этого сделано не было. По сути, ответственные лица использовали труд водителя, не обеспечив его минимальными знаниями о безопасных приёмах работы в жилой застройке, о порядке сигнализации, об опасных зонах. Сам водитель в ходе допросов неоднократно подчёркивал, что просил мастера и дворника находиться рядом и следить за отсутствием людей – то есть осознавал свою зависимость от их контроля. Но этот контроль оказался фикцией.
Техническое задание муниципального контракта предписывало формировать валы из снега на участках за пределами дорожного покрытия, не препятствующих движению пешеходов и транспорта. Однако реальность оказалась иной. Обязательный к применению национальный стандарт устанавливает, что снег с проезжей части для временного складирования убирают в лотковую часть, на разделительную полосу или обочину и формируют в виде валов шириной не более 1,5 метра с разрывами 2,0–2,5 метра. Снежный вал, образовавшийся после работы погрузчика, имел ширину до 5,3 метра и сплошную протяжённость 39 метров – превышение допустимых параметров в разы. Кроме того, классификация работ по содержанию автомобильных дорог включает в состав зимнего содержания не только снегоочистку, но и уборку снежных валов с обочин, погрузку и вывоз снега, в том числе его утилизацию. На практике же снег не вывозился, его просто наращивали на старые валы, создавая неустойчивые, перенасыщенные влагой конструкции. Согласно заключению специалиста гидрометеослужбы, плотность снега в мае достигала 250–300 килограммов на кубометр. Самопроизвольного обрушения при такой плотности и положительных температурах не происходит – вал устойчив, если не подвергается техногенному воздействию. Но при сбросе дополнительного объёма сверху снежные массы обрушиваются в пустоты, которые могут образовываться, например, в результате нахождения человека в непосредственной близости от подошвы вала. Следственные эксперименты подтвердили: при высыпании из ковша снег неизбежно переваливается на противоположную сторону, и именно этот процесс стал непосредственной причиной обрушения на детей.
Перед экспертом стоял вопрос о наличии прямой причинно-следственной связи между допущенными нарушениями и наступившей смертью. Наш эксперт, основываясь на материалах дела, пришёл к выводу, что такая связь присутствует, но с учётом двух возможных сценариев. Если рассматривать версию, что обрушение произошло непосредственно во время работы погрузчика (а именно эта версия наиболее вероятна, поскольку сразу после окончания работ дети не вышли на связь, а свидетели-подростки, наблюдавшие за работой техники, не замечали детей возле вала), то прямая причинно-следственная связь усматривается в действиях мастера. Именно он, будучи непосредственным руководителем работ, не обеспечил обход опасной зоны, не дал команду на её осмотр, не проконтролировал отсутствие людей, хотя имел для этого все полномочия и реальную возможность. Нарушение им требований трудового законодательства, правил по охране труда при погрузочно-разгрузочных работах и инструкции по эксплуатации погрузчика находится в прямой причинной связи с гибелью детей. Если же принять версию, что обрушение произошло после окончания работ, то основная ответственность ложится на директора предприятия. Он не обеспечил формирование снежных отвалов в соответствии с нормативными требованиями, не организовал вывоз снега, не разработал проект производства работ, то есть создал устойчивую опасную среду, которая и стала причиной трагедии. В любом случае, нарушения, допущенные директором (отсутствие обучения, неразработанность инструкций, отсутствие нарядов-допусков), а также главным инженером (неосуществление надлежащего контроля за технологической дисциплиной) создали объективные условия, при которых трагедия стала неизбежной.
Основной причиной происшествия, повлекшего смерть двух малолетних детей, стала неудовлетворительная организация процесса зимнего содержания автомобильных дорог, выразившаяся в комплексном пренебрежении требованиями охраны труда, технологической дисциплины и нормативных документов. Ключевыми элементами этого провала стали: отсутствие проектов производства работ по снегоочистке и разработанных инструкций по охране труда для работ с применением спецтехники; грубейшее нарушение порядка обучения и проверки знаний по охране труда руководителей, специалистов и рабочих; необеспечение безопасного формирования снежных валов – с превышением нормативных габаритов, без последующего вывоза, что привело к созданию неустойчивых конструкций в зоне жилой застройки; проведение работ повышенной опасности без наряда-допуска, без ограждения места производства работ сигнальными лентами и дорожными знаками, без обеспечения работников сигнальными жилетами; отсутствие реального контроля за опасной зоной со стороны лица, ответственного за руководство работами, который не выполнил элементарных действий по осмотру территории, не убедился в отсутствии людей за снежным валом и дал команду на сброс снега, зная о том, что часть массы переваливается на неконтролируемую сторону; правовая неопределённость в отношениях между организациями при привлечении сторонней техники и персонала, приведшая к тому, что водитель, не прошедший инструктажа на месте проведения работ, оказался в зоне полной ответственности за действия, которые он не мог контролировать визуально.
Для того чтобы исключить повторение подобных трагедий, необходимо внедрение жёстких системных мер. Наш эксперт считает, что первоочередными должны стать следующие направления. Обязательная разработка проектов организации работ по зимнему содержанию дорог для каждого муниципального контракта. Эти проекты должны включать не только схемы движения техники, но и детальные решения по безопасному складированию снега, с указанием предельных размеров валов, мест их расположения и сроков вывоза. Любое формирование валов должно осуществляться только с учётом исключения доступа посторонних лиц в опасную зону. Необходимо ввести неукоснительное требование о применении нарядов-допусков для всех работ повышенной опасности, в том числе для механизированной уборки снега на проезжей части, вблизи жилых зданий и пешеходных зон. Наряд-допуск должен чётко определять границы опасной зоны, способы её ограждения, ответственных лиц, порядок подачи сигналов и схему взаимодействия между машинистом и сигнальщиками. Обеспечение реального обучения по охране труда руководителей, специалистов и рабочих, в том числе привлекаемых из сторонних организаций, не формальными отметками в журналах, а полноценным изучением требований безопасности применительно к конкретным видам работ, с обязательным проведением целевых инструктажей перед началом работ на каждом новом объекте. Организация надлежащего контроля за опасными зонами при работе техники: если водитель не имеет обзора (а в случае с колёсными погрузчиками и бульдозерами это правило, а не исключение), то для безопасного производства работ необходимо назначать не менее двух сигнальщиков, находящихся в зоне видимости друг друга и водителя, либо использовать радиосвязь. Обход территории с осмотром мест возможного нахождения людей должен быть обязательным перед началом и в процессе выполнения каждого цикла работ. Правовое и техническое обеспечение взаимодействия между организациями при использовании сторонней техники: любое привлечение машин и персонала должно оформляться договором, в котором чётко прописаны обязанности сторон по обеспечению безопасности, а также порядок проведения инструктажей и распределения ответственности. Без этого недопустимо допускать работника к выполнению функций, не предусмотренных его трудовым договором. Усиление надзора за состоянием снежных валов в период активного снеготаяния и интенсивных работ: формирование валов высотой более 1,5–2 метров в местах возможного появления пешеходов, особенно детей, недопустимо. Снег должен либо вывозиться, либо складироваться на специально отведённых площадках, исключающих доступ населения.
Трагедия в посёлке Беринговский – это не роковое стечение обстоятельств, а закономерный итог многолетней практики, когда безопасность приносилась в жертву удобству, когда устные договорённости подменяли собой нормативные требования, а контроль сводился к формальному присутствию. Наш эксперт, проанализировав каждый этап производства работ, убедительно показал: гибель детей была предотвратима. Предотвратима на стадии разработки проекта, при проведении инструктажа, при выборе позиции сигнальщиком, при осмотре опасной зоны. Ответственность за то, что ни одна из этих возможностей не была использована, лежит на должностных лицах, допустивших системные нарушения. Судебно-технологическая экспертиза в данном случае выполнила свою главную задачу: не только установила технические причины, но и вскрыла организационную природу происшествия. Именно такие комплексные исследования позволяют перейти от констатации факта к выработке действенных мер, которые, будучи внедрёнными, способны разорвать порочную цепочку «человеческий фактор – отсутствие системы – трагедия». Теперь слово за правоприменительной практикой и, что не менее важно, за изменением подходов к организации зимнего содержания дорог во всех муниципальных образованиях, где зима – не исключение, а долгий и суровый период, требующий чёткого, регламентированного и безопасного управления.
В результате долгих судебных разбирательств все трое были признаны виновными в совершении преступления против общественной безопасности, а наказание каждого составило 3 года лишения свободы условно с лишением права заниматься профессиональной или руководящей деятельностью в коммерческих организациях, оказывающих услуги в сфере жилищно-коммунального хозяйства сроком на 2 года. Судьи согласились с мнением нашего эксперта и «диванная критика» была опровергнута. Водитель, подвергшийся давлению общества, некомпетентного в подобных вопросах, тем же обществом был «оправдан» и мог «вздохнуть спокойно».
В результате долгих судебных разбирательств все трое были признаны виновными в совершении преступления против общественной безопасности, а наказание каждого составило 3 года лишения свободы условно с лишением права заниматься профессиональной или руководящей деятельностью в коммерческих организациях, оказывающих услуги в сфере жилищно-коммунального хозяйства сроком на 2 года. Судьи согласились с мнением нашего эксперта и «диванная критика» была опровергнута. Водитель, подвергшийся давлению общества, некомпетентного в подобных вопросах, тем же обществом был «оправдан» и мог «вздохнуть спокойно».