ПРИВОЛЖСКИЙ ЦЕНТР НЕЗАВИСИМЫХ ЭКСПЕРТИЗ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Смертельное травмирование подростка во время летней подработки
Когда говорят о производственном травматизме, чаще всего в публичном поле остаются две крайности: сухая статистика несчастных случаев либо эмоциональные сводки новостей, где факты тонут в сочувствии. Но для тех, кто профессионально занимается расследованием происшествий, работа с каждым таким делом — это всегда глубокий анализ сплетения человеческой небрежности, организационного хаоса и зачастую вопиющего пренебрежения элементарными правилами, которые пишутся кровью. В практике нашего учреждения нередки случаи, когда причиной гибели человека становится не один роковой момент, а длинная цепочка нарушений, допущенных на разных уровнях. И одна из самых показательных в этом ряду судебная экспертиза, проведённая по факту гибели шестнадцатилетнего подростка на объекте сельскохозяйственного предприятия. Это дело не просто повод для очередной печальной сводки. Это классический пример того, как системное бездействие работодателя, помноженное на отсутствие технологической дисциплины, создаёт среду, где смертельный исход становится практически неизбежным.
Обстоятельства, послужившие предметом экспертного исследования, внешне укладывались в схему сезонной уборочной страды. Сентябрь, зерносушильный комплекс, разгрузка вороха в завальную яму. Но любая штатная операция здесь превратилась в сценарий с фатальным финалом. В распоряжение эксперта поступили материалы уголовного дела, возбуждённого по признакам состава преступления, предусмотренного частью 1 статьи 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности. Объект: несовершеннолетний, который на момент происшествия находился на территории зерносушильного комплекса, оборудованного завальной ямой для приёма зерна. В короткий промежуток времени после того, как трактор с самосвальным прицепом завершил выгрузку, тело подростка было обнаружено на поверхности зерна в яме. Согласно судебно-медицинским данным, смерть наступила от тяжелого диффузного аксонального повреждения головного мозга с кровоизлияниями под оболочки и вещество ствола, перелома свода и основания черепа. Повреждение, как указано в выводах судебных медиков, могло возникнуть одномоментно в результате сдавливания головы между двумя твердыми предметами.
Смертельное травмирование подростка во время летней подработки
Когда говорят о производственном травматизме, чаще всего в публичном поле остаются две крайности: сухая статистика несчастных случаев либо эмоциональные сводки новостей, где факты тонут в сочувствии. Но для тех, кто профессионально занимается расследованием происшествий, работа с каждым таким делом — это всегда глубокий анализ сплетения человеческой небрежности, организационного хаоса и зачастую вопиющего пренебрежения элементарными правилами, которые пишутся кровью. В практике нашего учреждения нередки случаи, когда причиной гибели человека становится не один роковой момент, а длинная цепочка нарушений, допущенных на разных уровнях. И одна из самых показательных в этом ряду судебная экспертиза, проведённая по факту гибели шестнадцатилетнего подростка на объекте сельскохозяйственного предприятия. Это дело не просто повод для очередной печальной сводки. Это классический пример того, как системное бездействие работодателя, помноженное на отсутствие технологической дисциплины, создаёт среду, где смертельный исход становится практически неизбежным.
Смертельное травмирование подростка во время летней подработки
Когда говорят о производственном травматизме, чаще всего в публичном поле остаются две крайности: сухая статистика несчастных случаев либо эмоциональные сводки новостей, где факты тонут в сочувствии. Но для тех, кто профессионально занимается расследованием происшествий, работа с каждым таким делом — это всегда глубокий анализ сплетения человеческой небрежности, организационного хаоса и зачастую вопиющего пренебрежения элементарными правилами, которые пишутся кровью. В практике нашего учреждения нередки случаи, когда причиной гибели человека становится не один роковой момент, а длинная цепочка нарушений, допущенных на разных уровнях. И одна из самых показательных в этом ряду судебная экспертиза, проведённая по факту гибели шестнадцатилетнего подростка на объекте сельскохозяйственного предприятия. Это дело не просто повод для очередной печальной сводки. Это классический пример того, как системное бездействие работодателя, помноженное на отсутствие технологической дисциплины, создаёт среду, где смертельный исход становится практически неизбежным.
Перед нашим экспертом стояла задача, выходящая далеко за рамки простого описания и анализа механизма травмирования. Вопросы, поставленные следствием, требовали комплексного ответа: какова причина смертельного несчастного случая, какие именно требования нормативных актов и локальных документов были нарушены, кем из должностных лиц и работников допущены эти нарушения, и главное — имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными нарушениями и наступившими последствиями. Ответ на последний вопрос в подобных делах всегда является краеугольным камнем юридической квалификации, разделяя административную ответственность и уголовное преследование.
Наш эксперт, обладающий многолетним опытом в сфере промышленной и технологической безопасности приступил к исследованию. И уже на этапе анализа предоставленных материалов стало очевидно: перед нами не частная оплошность одного работника, а системный провал на уровне организации производства. В распоряжении эксперта имелись копии протоколов осмотра места происшествия, фотоматериалы, объяснения и допросы свидетелей, локальные акты предприятия должностные инструкции, инструкции по охране труда, приказы о назначении. Однако ключевой деталью, определившей весь ход дальнейшего анализа, стало отсутствие документов, которые в нормальной организации должны составлять фундамент безопасности: журналов инструктажа, протоколов проверки знаний, технологических карт, а главное каких-либо сведений о трудовых отношениях с пострадавшим.
Фактически, как установил эксперт, несовершеннолетний был допущен к работе на предприятии с ведома генерального директора, при этом трудовой договор с ним надлежащим образом оформлен не был. Более того, согласно показаниям свидетелей, он выполнял функции оператора зерносушильной установки, а до этого рабочего на мельнице. Возраст пострадавшего 16 лет. И здесь мы сталкиваемся с первым грубейшим нарушением: пункт 1741 Перечня тяжелых работ и работ с вредными и опасными условиями, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе восемнадцати лет, утверждённого Постановлением Правительства РФ № 163, прямо запрещает использование труда несовершеннолетних на работах, выполняемых рабочими элеваторного, мукомольно-крупяного и комбикормового производства. Фактически подросток был занят во вредном производстве, что само по себе является безусловным нарушением требований охраны труда.
Но дело даже не только в этом. Как следует из материалов уголовного дела, перед фактическим допуском к работе с пострадавшим не были проведены вводный и первичный инструктажи по охране труда, ему не было обеспечено обучение безопасным методам и приёмам выполнения работ, не проводилась стажировка, не осуществлялась проверка знаний требований охраны труда. Статья 212 Трудового кодекса РФ возлагает обязанность по обеспечению безопасных условий и охраны труда на работодателя, и в перечень этих обязанностей входит именно проведение инструктажей, обучение, недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке эти процедуры. В данном случае этот блок обязанностей был проигнорирован полностью. Как результат — подросток, не имея ни малейшего представления о производственных рисках, о правилах поведения в зоне разгрузки, о сигналах оповещения, оказался в опасной близости от движущейся техники и работающих механизмов.
Технологическая сторона происшествия, реконструированная нашим экспертом с использованием материалов следственного эксперимента, заслуживает отдельного разбора. Зерносушильный комплекс, где произошла трагедия, оборудован завальной ямой, принимающей зерно из самосвальных прицепов. Процесс разгрузки стандартен: трактор с прицепом задним ходом заезжает на эстакаду, колеса упираются в ограничители, затем водитель из кабины активирует гидравлику поднимает платформу прицепа и одновременно открывает задний борт. Зерно ссыпается в яму. В ходе следственного эксперимента было установлено, что при поднятом положении заднего борта и поднятой платформе прицепа верхняя часть борта задевает за конструкцию здания — а именно за деревянный брусок потолочного перекрытия, расположенный непосредственно за завальной ямой. При нахождении человека на заднем борту или в непосредственной близости от него в момент подъёма происходит зажатие между движущимся металлическим бортом и неподвижной деревянной балкой. Эксперимент, проведённый с манекеном, наглядно подтвердил этот механизм. То есть сама конструкция места разгрузки, а именно отсутствие необходимых защитных устройств и наличие выступающих элементов перекрытия, создавала дополнительный фактор риска.
Однако даже при таком конструктивном недостатке трагедии можно было бы избежать, если бы на объекте действовала чёткая регламентация технологического процесса. Эксперт обратил внимание на то, что завальная яма не была оборудована предохранительными решетками, перилами либо иными устройствами, исключающими возможность падения в неё работников, что прямо предусмотрено пунктом 440 Правил по охране труда в сельском хозяйстве (приказ Минтруда России от 26 февраля 2016 г. № 76н). Отсутствовала и технологическая карта на разгрузку зерна, утверждённая работодателем, в которой должны быть отражены требования охраны труда при проведении данного вида работ. Не была организована подача звукового сигнала перед разгрузкой, хотя пункт 458 тех же Правил обязывает механика или оператора подавать звуковой сигнал перед пуском оборудования или разгрузкой зерна из транспортного средства. Из показаний свидетелей следовало, что сигнал не подавался, и процесс разгрузки никто не контролировал.
Здесь мы подходим к вопросу о поведении непосредственных участников процесса — работников, чьи действия или бездействие стали непосредственной причиной несчастного случая. Наш эксперт провёл тщательный анализ того, как исполнялись обязанности тракториста-машиниста и оператора зерносушильной установки в день происшествия.
Тракторист, управляя трактором с прицепом, в тёмное время суток, в условиях дождя и плохой видимости, начал движение задним ходом на эстакаду. В нарушение пункта 8.12 Правил дорожного движения, который требует, чтобы движение задним ходом осуществлялось при условии безопасности и, при необходимости, с помощью других лиц, он не прибегнул к помощи, не убедился в отсутствии людей в зоне движения. Более того, в нарушение пунктов 2.5 и 3.1 Инструкции по охране труда для тракториста-машиниста, он не удостоверился в отсутствии людей в зоне возможного движения машины и агрегата. Даже заметив силуэт человека в проёме двери вблизи завальной ямы, тракторист ограничился тем, что, высунувшись из кабины, крикнул, чтобы тот ушёл, но не принял никаких мер к тому, чтобы убедиться в фактическом выходе человека из опасной зоны. После этого он включил механизм подъёма платформы и заднего борта, не контролируя зону разгрузки, так как визуальный обзор площадки, где мог находиться пострадавший, отсутствовал.
В свою очередь, оператор зерносушильной установки, который должен был в соответствии с локальными инструкциями обеспечивать безопасность процесса приёма зерна, фактически самоустранился. Находясь на рабочем месте, он допустил присутствие на объекте несовершеннолетнего, не убедившись в его официальном статусе и наличии допуска к работе. В самый ответственный момент при разгрузке он оставил оборудование зерносушильного комплекса без присмотра, занявшись ремонтом другого трактора, что в его должностные обязанности не входило. Тем самым была нарушена элементарная технологическая дисциплина: оператор должен был находиться у завальной ямы, контролировать процесс, подавать сигналы водителю и следить за тем, чтобы в опасной зоне не было посторонних. Вместо этого подросток, которого он сам же и привлёк к работе, остался без надзора и оказался в зоне разгрузки.
Но если действия тракториста и бездействие оператора создали непосредственную предпосылку для травмирования, то системные условия для возникновения такой ситуации сформировало бездействие работодателя. Генеральный директор предприятия, как установил наш эксперт, не обеспечил разработку и внедрение системы управления охраной труда, не назначил лиц, ответственных за безопасную эксплуатацию зерноочистительного комплекса (в нарушение пункта 456 Правил), не организовал обучение и инструктаж работников, не провёл предварительный медицинский осмотр для фактически допущенного к работе несовершеннолетнего, не выдал ему средства индивидуальной защиты, не обеспечил безопасность при эксплуатации зданий и сооружений — завальная яма не была защищена от падения людей, технологическая карта отсутствовала, звуковое оповещение не было налажено. По сути, на предприятии не было даже журнала инструктажа, который мог бы подтвердить, что кто-либо из работников прошёл необходимое обучение. Представленная в материалах дела выписка из журнала присвоения первой группы по электробезопасности не могла компенсировать отсутствие всей остальной документации.
В своей совокупности эти нарушения привели к тому, что несовершеннолетний, не прошедший никакого инструктажа, не зная требований безопасности, оказался на пути следования движущейся техники и в зоне работы гидравлических механизмов. Тракторист, не получивший чёткой технологической карты, действовал на свой страх и риск, не имея возможности контролировать опасную зону. Оператор, не осознавая всей меры ответственности, оставил пост, где должен был обеспечивать безопасность.
Наш эксперт последовательно ответил на все поставленные вопросы. Причина смертельного несчастного случая определена как травмирование (сдавливание) головы пострадавшего между задним бортом прицепа и деревянной конструкцией здания при разгрузке зерна. Установлен исчерпывающий перечень нарушений требований государственных нормативных правовых документов и локальных актов: статьи 212 и 214 Трудового кодекса РФ; Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда (Постановление Минтруда и Минобразования № 1/29); Правил по охране труда в сельском хозяйстве (пункты 16, 17, 18, 440, 456, 457, 458); пункта 1741 Перечня тяжелых работ; Правил дорожного движения (пункт 8.12); а также положений должностных инструкций и инструкций по охране труда тракториста и оператора.
Распределение ответственности выглядит следующим образом. Непосредственная причинно-следственная связь с наступлением смерти установлена в действиях тракториста, который, управляя источником повышенной опасности, не убедился в безопасности манёвра и начал подъём платформы и борта, не контролируя зону разгрузки. Сопутствующая, но юридически значимая причинно-следственная связь установлена в бездействии генерального директора, который создал среду, где подобное происшествие стало возможным: допустил к работе несовершеннолетнего во вредных условиях без обучения, без медосмотра, не обеспечил безопасную конструкцию рабочего места и не организовал контроль. Также сопутствующая связь прослеживается в бездействии оператора, который оставил рабочее место без присмотра, тем самым лишив процесс разгрузки необходимого контроля.
С юридической точки зрения, такой подход к установлению причинно-следственной связи является принципиальным. Он позволяет квалифицировать действия должностного лица не просто как административный проступок, а как нарушение требований охраны труда, повлёкшее по неосторожности смерть человека (статья 143 УК РФ), а действия тракториста — как причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ) либо также как нарушение правил безопасности при ведении работ (статья 216 УК РФ), в зависимости от квалификации, избранной следствием. Важно, что сам по себе факт отсутствия оформленного трудового договора не исключил признания наличия трудовых отношений — они возникли на основании фактического допущения к работе с ведома работодателя, что прямо предусмотрено абзацем 10 статьи 16 ТК РФ. Этот вывод эксперта имеет ключевое значение для распространения на пострадавшего всех гарантий, предусмотренных трудовым законодательством, и для установления ответственности работодателя за несоблюдение требований охраны труда.
Подводя итог этого экспертного исследования, нельзя не отметить, что перед нами — классический сценарий «человеческого фактора», усугублённого организационным хаосом. На каждом этапе: от решения взять на работу несовершеннолетнего без оформления до момента включения гидравлики — допускались нарушения, каждое из которых по отдельности могло бы не привести к трагедии, но в своей совокупности они сделали её неизбежной. У подростка не было знаний, чтобы оценить опасность; у тракториста — ни чёткой инструкции, ни возможности контролировать слепую зону; у оператора — ни понимания своей ответственности, ни запрета оставлять пост; у руководителя — ни системы управления охраной труда, ни понимания того, что экономия на безопасности оборачивается жизнью человека.
Что же необходимо предпринять для недопущения подобных событий в будущем? Ответ, который следует из выводов нашего эксперта, лежит не в плоскости ужесточения наказания за конкретное нарушение, хотя и это важно, а в системных изменениях подхода к организации производства. Первое и самое очевидное — неукоснительное соблюдение запрета на применение труда несовершеннолетних во вредных и опасных условиях, а также безусловное оформление трудовых отношений до фактического допуска к работе. Любой, даже временный, сезонный работник должен пройти предварительный медицинский осмотр, вводный и первичный инструктажи, обучение по охране труда и стажировку на рабочем месте. Это не формальность — это единственный способ сформировать у человека навыки безопасного поведения.
Второе — разработка и утверждение технологических карт на все виды работ, где чётко прописаны не только технологические операции, но и требования безопасности, сигналы оповещения, зоны ограничения доступа. Отсутствие такой карты делает каждый производственный процесс стихийным и ставит работника перед необходимостью принимать решения, зачастую не имея всей полноты информации.
Третье — надлежащее техническое оснащение опасных зон. Завальные ямы, приёмные бункеры, эстакады должны быть оборудованы защитными устройствами — решётками, перилами, блокировками, исключающими возможность падения человека или его попадания в зону движения механизмов. Если конструкция здания или оборудования создаёт дополнительный риск (как в случае с выступающим деревянным бруском), он должен быть выявлен при вводе объекта в эксплуатацию и устранён либо скомпенсирован организационными мерами.
Четвёртое — чёткое распределение ответственности за безопасное проведение каждого этапа работ. Должны быть назначены ответственные лица, определён порядок их взаимодействия, включая подачу сигналов, визуальный контроль, дублирование команд. Водитель, осуществляющий манёвр задним ходом, должен либо иметь возможность полноценного обзора, либо пользоваться помощью сигнальщика.
Пятое — реальный, а не формальный контроль со стороны руководителя организации. Выезжая на объект, генеральный директор или его заместитель обязаны не только ставить задачи по объёмам, но и проверять, как соблюдаются требования охраны труда, проходят ли обучение новые работники, укомплектованы ли места средствами коллективной защиты. В данном деле руководитель, как следует из показаний свидетелей, знал о том, что подросток работает на объекте, но не придал этому значения, не организовал его обучение, не встроил в систему управления охраной труда.
Заключение эксперта, представленное в рамках уголовного дела, дало следствию и суду полную картину произошедшего — от технологических деталей до юридической квалификации. Но для нас, как для экспертного сообщества, это дело стало ещё одним напоминанием о том, что никакая спешка, никакая производственная необходимость не могут служить оправданием для пренебрежения безопасностью. Каждый раз, когда работодатель говорит «и так сойдёт», запускается механизм, который в любой момент может дать сбой с непоправимыми последствиями. И наша задача как экспертов не только констатировать эти сбои постфактум, но и через свои заключения, через детальный анализ каждого узла нарушений формировать практику, в которой системные недостатки будут выявляться и устраняться до того, как они приведут к новой трагедии.
Перед нашим экспертом стояла задача, выходящая далеко за рамки простого описания и анализа механизма травмирования. Вопросы, поставленные следствием, требовали комплексного ответа: какова причина смертельного несчастного случая, какие именно требования нормативных актов и локальных документов были нарушены, кем из должностных лиц и работников допущены эти нарушения, и главное — имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными нарушениями и наступившими последствиями. Ответ на последний вопрос в подобных делах всегда является краеугольным камнем юридической квалификации, разделяя административную ответственность и уголовное преследование.
Наш эксперт, обладающий многолетним опытом в сфере промышленной и технологической безопасности приступил к исследованию. И уже на этапе анализа предоставленных материалов стало очевидно: перед нами не частная оплошность одного работника, а системный провал на уровне организации производства. В распоряжении эксперта имелись копии протоколов осмотра места происшествия, фотоматериалы, объяснения и допросы свидетелей, локальные акты предприятия должностные инструкции, инструкции по охране труда, приказы о назначении. Однако ключевой деталью, определившей весь ход дальнейшего анализа, стало отсутствие документов, которые в нормальной организации должны составлять фундамент безопасности: журналов инструктажа, протоколов проверки знаний, технологических карт, а главное каких-либо сведений о трудовых отношениях с пострадавшим.
Фактически, как установил эксперт, несовершеннолетний был допущен к работе на предприятии с ведома генерального директора, при этом трудовой договор с ним надлежащим образом оформлен не был. Более того, согласно показаниям свидетелей, он выполнял функции оператора зерносушильной установки, а до этого рабочего на мельнице. Возраст пострадавшего 16 лет. И здесь мы сталкиваемся с первым грубейшим нарушением: пункт 1741 Перечня тяжелых работ и работ с вредными и опасными условиями, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе восемнадцати лет, утверждённого Постановлением Правительства РФ № 163, прямо запрещает использование труда несовершеннолетних на работах, выполняемых рабочими элеваторного, мукомольно-крупяного и комбикормового производства. Фактически подросток был занят во вредном производстве, что само по себе является безусловным нарушением требований охраны труда.
Но дело даже не только в этом. Как следует из материалов уголовного дела, перед фактическим допуском к работе с пострадавшим не были проведены вводный и первичный инструктажи по охране труда, ему не было обеспечено обучение безопасным методам и приёмам выполнения работ, не проводилась стажировка, не осуществлялась проверка знаний требований охраны труда. Статья 212 Трудового кодекса РФ возлагает обязанность по обеспечению безопасных условий и охраны труда на работодателя, и в перечень этих обязанностей входит именно проведение инструктажей, обучение, недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке эти процедуры. В данном случае этот блок обязанностей был проигнорирован полностью. Как результат — подросток, не имея ни малейшего представления о производственных рисках, о правилах поведения в зоне разгрузки, о сигналах оповещения, оказался в опасной близости от движущейся техники и работающих механизмов.
Технологическая сторона происшествия, реконструированная нашим экспертом с использованием материалов следственного эксперимента, заслуживает отдельного разбора. Зерносушильный комплекс, где произошла трагедия, оборудован завальной ямой, принимающей зерно из самосвальных прицепов. Процесс разгрузки стандартен: трактор с прицепом задним ходом заезжает на эстакаду, колеса упираются в ограничители, затем водитель из кабины активирует гидравлику поднимает платформу прицепа и одновременно открывает задний борт. Зерно ссыпается в яму. В ходе следственного эксперимента было установлено, что при поднятом положении заднего борта и поднятой платформе прицепа верхняя часть борта задевает за конструкцию здания — а именно за деревянный брусок потолочного перекрытия, расположенный непосредственно за завальной ямой. При нахождении человека на заднем борту или в непосредственной близости от него в момент подъёма происходит зажатие между движущимся металлическим бортом и неподвижной деревянной балкой. Эксперимент, проведённый с манекеном, наглядно подтвердил этот механизм. То есть сама конструкция места разгрузки, а именно отсутствие необходимых защитных устройств и наличие выступающих элементов перекрытия, создавала дополнительный фактор риска.
Однако даже при таком конструктивном недостатке трагедии можно было бы избежать, если бы на объекте действовала чёткая регламентация технологического процесса. Эксперт обратил внимание на то, что завальная яма не была оборудована предохранительными решетками, перилами либо иными устройствами, исключающими возможность падения в неё работников, что прямо предусмотрено пунктом 440 Правил по охране труда в сельском хозяйстве (приказ Минтруда России от 26 февраля 2016 г. № 76н). Отсутствовала и технологическая карта на разгрузку зерна, утверждённая работодателем, в которой должны быть отражены требования охраны труда при проведении данного вида работ. Не была организована подача звукового сигнала перед разгрузкой, хотя пункт 458 тех же Правил обязывает механика или оператора подавать звуковой сигнал перед пуском оборудования или разгрузкой зерна из транспортного средства. Из показаний свидетелей следовало, что сигнал не подавался, и процесс разгрузки никто не контролировал.
Здесь мы подходим к вопросу о поведении непосредственных участников процесса — работников, чьи действия или бездействие стали непосредственной причиной несчастного случая. Наш эксперт провёл тщательный анализ того, как исполнялись обязанности тракториста-машиниста и оператора зерносушильной установки в день происшествия.
Тракторист, управляя трактором с прицепом, в тёмное время суток, в условиях дождя и плохой видимости, начал движение задним ходом на эстакаду. В нарушение пункта 8.12 Правил дорожного движения, который требует, чтобы движение задним ходом осуществлялось при условии безопасности и, при необходимости, с помощью других лиц, он не прибегнул к помощи, не убедился в отсутствии людей в зоне движения. Более того, в нарушение пунктов 2.5 и 3.1 Инструкции по охране труда для тракториста-машиниста, он не удостоверился в отсутствии людей в зоне возможного движения машины и агрегата. Даже заметив силуэт человека в проёме двери вблизи завальной ямы, тракторист ограничился тем, что, высунувшись из кабины, крикнул, чтобы тот ушёл, но не принял никаких мер к тому, чтобы убедиться в фактическом выходе человека из опасной зоны. После этого он включил механизм подъёма платформы и заднего борта, не контролируя зону разгрузки, так как визуальный обзор площадки, где мог находиться пострадавший, отсутствовал.
В свою очередь, оператор зерносушильной установки, который должен был в соответствии с локальными инструкциями обеспечивать безопасность процесса приёма зерна, фактически самоустранился. Находясь на рабочем месте, он допустил присутствие на объекте несовершеннолетнего, не убедившись в его официальном статусе и наличии допуска к работе. В самый ответственный момент при разгрузке он оставил оборудование зерносушильного комплекса без присмотра, занявшись ремонтом другого трактора, что в его должностные обязанности не входило. Тем самым была нарушена элементарная технологическая дисциплина: оператор должен был находиться у завальной ямы, контролировать процесс, подавать сигналы водителю и следить за тем, чтобы в опасной зоне не было посторонних. Вместо этого подросток, которого он сам же и привлёк к работе, остался без надзора и оказался в зоне разгрузки.
Но если действия тракториста и бездействие оператора создали непосредственную предпосылку для травмирования, то системные условия для возникновения такой ситуации сформировало бездействие работодателя. Генеральный директор предприятия, как установил наш эксперт, не обеспечил разработку и внедрение системы управления охраной труда, не назначил лиц, ответственных за безопасную эксплуатацию зерноочистительного комплекса (в нарушение пункта 456 Правил), не организовал обучение и инструктаж работников, не провёл предварительный медицинский осмотр для фактически допущенного к работе несовершеннолетнего, не выдал ему средства индивидуальной защиты, не обеспечил безопасность при эксплуатации зданий и сооружений — завальная яма не была защищена от падения людей, технологическая карта отсутствовала, звуковое оповещение не было налажено. По сути, на предприятии не было даже журнала инструктажа, который мог бы подтвердить, что кто-либо из работников прошёл необходимое обучение. Представленная в материалах дела выписка из журнала присвоения первой группы по электробезопасности не могла компенсировать отсутствие всей остальной документации.
В своей совокупности эти нарушения привели к тому, что несовершеннолетний, не прошедший никакого инструктажа, не зная требований безопасности, оказался на пути следования движущейся техники и в зоне работы гидравлических механизмов. Тракторист, не получивший чёткой технологической карты, действовал на свой страх и риск, не имея возможности контролировать опасную зону. Оператор, не осознавая всей меры ответственности, оставил пост, где должен был обеспечивать безопасность.
Наш эксперт последовательно ответил на все поставленные вопросы. Причина смертельного несчастного случая определена как травмирование (сдавливание) головы пострадавшего между задним бортом прицепа и деревянной конструкцией здания при разгрузке зерна. Установлен исчерпывающий перечень нарушений требований государственных нормативных правовых документов и локальных актов: статьи 212 и 214 Трудового кодекса РФ; Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда (Постановление Минтруда и Минобразования № 1/29); Правил по охране труда в сельском хозяйстве (пункты 16, 17, 18, 440, 456, 457, 458); пункта 1741 Перечня тяжелых работ; Правил дорожного движения (пункт 8.12); а также положений должностных инструкций и инструкций по охране труда тракториста и оператора.
Распределение ответственности выглядит следующим образом. Непосредственная причинно-следственная связь с наступлением смерти установлена в действиях тракториста, который, управляя источником повышенной опасности, не убедился в безопасности манёвра и начал подъём платформы и борта, не контролируя зону разгрузки. Сопутствующая, но юридически значимая причинно-следственная связь установлена в бездействии генерального директора, который создал среду, где подобное происшествие стало возможным: допустил к работе несовершеннолетнего во вредных условиях без обучения, без медосмотра, не обеспечил безопасную конструкцию рабочего места и не организовал контроль. Также сопутствующая связь прослеживается в бездействии оператора, который оставил рабочее место без присмотра, тем самым лишив процесс разгрузки необходимого контроля.
С юридической точки зрения, такой подход к установлению причинно-следственной связи является принципиальным. Он позволяет квалифицировать действия должностного лица не просто как административный проступок, а как нарушение требований охраны труда, повлёкшее по неосторожности смерть человека (статья 143 УК РФ), а действия тракториста — как причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ) либо также как нарушение правил безопасности при ведении работ (статья 216 УК РФ), в зависимости от квалификации, избранной следствием. Важно, что сам по себе факт отсутствия оформленного трудового договора не исключил признания наличия трудовых отношений — они возникли на основании фактического допущения к работе с ведома работодателя, что прямо предусмотрено абзацем 10 статьи 16 ТК РФ. Этот вывод эксперта имеет ключевое значение для распространения на пострадавшего всех гарантий, предусмотренных трудовым законодательством, и для установления ответственности работодателя за несоблюдение требований охраны труда.
Подводя итог этого экспертного исследования, нельзя не отметить, что перед нами — классический сценарий «человеческого фактора», усугублённого организационным хаосом. На каждом этапе: от решения взять на работу несовершеннолетнего без оформления до момента включения гидравлики — допускались нарушения, каждое из которых по отдельности могло бы не привести к трагедии, но в своей совокупности они сделали её неизбежной. У подростка не было знаний, чтобы оценить опасность; у тракториста — ни чёткой инструкции, ни возможности контролировать слепую зону; у оператора — ни понимания своей ответственности, ни запрета оставлять пост; у руководителя — ни системы управления охраной труда, ни понимания того, что экономия на безопасности оборачивается жизнью человека.
Что же необходимо предпринять для недопущения подобных событий в будущем? Ответ, который следует из выводов нашего эксперта, лежит не в плоскости ужесточения наказания за конкретное нарушение, хотя и это важно, а в системных изменениях подхода к организации производства. Первое и самое очевидное — неукоснительное соблюдение запрета на применение труда несовершеннолетних во вредных и опасных условиях, а также безусловное оформление трудовых отношений до фактического допуска к работе. Любой, даже временный, сезонный работник должен пройти предварительный медицинский осмотр, вводный и первичный инструктажи, обучение по охране труда и стажировку на рабочем месте. Это не формальность — это единственный способ сформировать у человека навыки безопасного поведения.
Второе — разработка и утверждение технологических карт на все виды работ, где чётко прописаны не только технологические операции, но и требования безопасности, сигналы оповещения, зоны ограничения доступа. Отсутствие такой карты делает каждый производственный процесс стихийным и ставит работника перед необходимостью принимать решения, зачастую не имея всей полноты информации.
Третье — надлежащее техническое оснащение опасных зон. Завальные ямы, приёмные бункеры, эстакады должны быть оборудованы защитными устройствами — решётками, перилами, блокировками, исключающими возможность падения человека или его попадания в зону движения механизмов. Если конструкция здания или оборудования создаёт дополнительный риск (как в случае с выступающим деревянным бруском), он должен быть выявлен при вводе объекта в эксплуатацию и устранён либо скомпенсирован организационными мерами.
Четвёртое — чёткое распределение ответственности за безопасное проведение каждого этапа работ. Должны быть назначены ответственные лица, определён порядок их взаимодействия, включая подачу сигналов, визуальный контроль, дублирование команд. Водитель, осуществляющий манёвр задним ходом, должен либо иметь возможность полноценного обзора, либо пользоваться помощью сигнальщика.
Пятое — реальный, а не формальный контроль со стороны руководителя организации. Выезжая на объект, генеральный директор или его заместитель обязаны не только ставить задачи по объёмам, но и проверять, как соблюдаются требования охраны труда, проходят ли обучение новые работники, укомплектованы ли места средствами коллективной защиты. В данном деле руководитель, как следует из показаний свидетелей, знал о том, что подросток работает на объекте, но не придал этому значения, не организовал его обучение, не встроил в систему управления охраной труда.
Заключение эксперта, представленное в рамках уголовного дела, дало следствию и суду полную картину произошедшего — от технологических деталей до юридической квалификации. Но для нас, как для экспертного сообщества, это дело стало ещё одним напоминанием о том, что никакая спешка, никакая производственная необходимость не могут служить оправданием для пренебрежения безопасностью. Каждый раз, когда работодатель говорит «и так сойдёт», запускается механизм, который в любой момент может дать сбой с непоправимыми последствиями. И наша задача как экспертов не только констатировать эти сбои постфактум, но и через свои заключения, через детальный анализ каждого узла нарушений формировать практику, в которой системные недостатки будут выявляться и устраняться до того, как они приведут к новой трагедии.
Обстоятельства, послужившие предметом экспертного исследования, внешне укладывались в схему сезонной уборочной страды. Сентябрь, зерносушильный комплекс, разгрузка вороха в завальную яму. Но любая штатная операция здесь превратилась в сценарий с фатальным финалом. В распоряжение эксперта поступили материалы уголовного дела, возбуждённого по признакам состава преступления, предусмотренного частью 1 статьи 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности. Объект: несовершеннолетний, который на момент происшествия находился на территории зерносушильного комплекса, оборудованного завальной ямой для приёма зерна. В короткий промежуток времени после того, как трактор с самосвальным прицепом завершил выгрузку, тело подростка было обнаружено на поверхности зерна в яме. Согласно судебно-медицинским данным, смерть наступила от тяжелого диффузного аксонального повреждения головного мозга с кровоизлияниями под оболочки и вещество ствола, перелома свода и основания черепа. Повреждение, как указано в выводах судебных медиков, могло возникнуть одномоментно в результате сдавливания головы между двумя твердыми предметами.
Перед нашим экспертом стояла задача, выходящая далеко за рамки простого описания и анализа механизма травмирования. Вопросы, поставленные следствием, требовали комплексного ответа: какова причина смертельного несчастного случая, какие именно требования нормативных актов и локальных документов были нарушены, кем из должностных лиц и работников допущены эти нарушения, и главное — имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленными нарушениями и наступившими последствиями. Ответ на последний вопрос в подобных делах всегда является краеугольным камнем юридической квалификации, разделяя административную ответственность и уголовное преследование.
Наш эксперт, обладающий многолетним опытом в сфере промышленной и технологической безопасности приступил к исследованию. И уже на этапе анализа предоставленных материалов стало очевидно: перед нами не частная оплошность одного работника, а системный провал на уровне организации производства. В распоряжении эксперта имелись копии протоколов осмотра места происшествия, фотоматериалы, объяснения и допросы свидетелей, локальные акты предприятия должностные инструкции, инструкции по охране труда, приказы о назначении. Однако ключевой деталью, определившей весь ход дальнейшего анализа, стало отсутствие документов, которые в нормальной организации должны составлять фундамент безопасности: журналов инструктажа, протоколов проверки знаний, технологических карт, а главное каких-либо сведений о трудовых отношениях с пострадавшим.
Фактически, как установил эксперт, несовершеннолетний был допущен к работе на предприятии с ведома генерального директора, при этом трудовой договор с ним надлежащим образом оформлен не был. Более того, согласно показаниям свидетелей, он выполнял функции оператора зерносушильной установки, а до этого рабочего на мельнице. Возраст пострадавшего 16 лет. И здесь мы сталкиваемся с первым грубейшим нарушением: пункт 1741 Перечня тяжелых работ и работ с вредными и опасными условиями, при выполнении которых запрещается применение труда лиц моложе восемнадцати лет, утверждённого Постановлением Правительства РФ № 163, прямо запрещает использование труда несовершеннолетних на работах, выполняемых рабочими элеваторного, мукомольно-крупяного и комбикормового производства. Фактически подросток был занят во вредном производстве, что само по себе является безусловным нарушением требований охраны труда.
Но дело даже не только в этом. Как следует из материалов уголовного дела, перед фактическим допуском к работе с пострадавшим не были проведены вводный и первичный инструктажи по охране труда, ему не было обеспечено обучение безопасным методам и приёмам выполнения работ, не проводилась стажировка, не осуществлялась проверка знаний требований охраны труда. Статья 212 Трудового кодекса РФ возлагает обязанность по обеспечению безопасных условий и охраны труда на работодателя, и в перечень этих обязанностей входит именно проведение инструктажей, обучение, недопущение к работе лиц, не прошедших в установленном порядке эти процедуры. В данном случае этот блок обязанностей был проигнорирован полностью. Как результат — подросток, не имея ни малейшего представления о производственных рисках, о правилах поведения в зоне разгрузки, о сигналах оповещения, оказался в опасной близости от движущейся техники и работающих механизмов.
Технологическая сторона происшествия, реконструированная нашим экспертом с использованием материалов следственного эксперимента, заслуживает отдельного разбора. Зерносушильный комплекс, где произошла трагедия, оборудован завальной ямой, принимающей зерно из самосвальных прицепов. Процесс разгрузки стандартен: трактор с прицепом задним ходом заезжает на эстакаду, колеса упираются в ограничители, затем водитель из кабины активирует гидравлику поднимает платформу прицепа и одновременно открывает задний борт. Зерно ссыпается в яму. В ходе следственного эксперимента было установлено, что при поднятом положении заднего борта и поднятой платформе прицепа верхняя часть борта задевает за конструкцию здания — а именно за деревянный брусок потолочного перекрытия, расположенный непосредственно за завальной ямой. При нахождении человека на заднем борту или в непосредственной близости от него в момент подъёма происходит зажатие между движущимся металлическим бортом и неподвижной деревянной балкой. Эксперимент, проведённый с манекеном, наглядно подтвердил этот механизм. То есть сама конструкция места разгрузки, а именно отсутствие необходимых защитных устройств и наличие выступающих элементов перекрытия, создавала дополнительный фактор риска.
Однако даже при таком конструктивном недостатке трагедии можно было бы избежать, если бы на объекте действовала чёткая регламентация технологического процесса. Эксперт обратил внимание на то, что завальная яма не была оборудована предохранительными решетками, перилами либо иными устройствами, исключающими возможность падения в неё работников, что прямо предусмотрено пунктом 440 Правил по охране труда в сельском хозяйстве (приказ Минтруда России от 26 февраля 2016 г. № 76н). Отсутствовала и технологическая карта на разгрузку зерна, утверждённая работодателем, в которой должны быть отражены требования охраны труда при проведении данного вида работ. Не была организована подача звукового сигнала перед разгрузкой, хотя пункт 458 тех же Правил обязывает механика или оператора подавать звуковой сигнал перед пуском оборудования или разгрузкой зерна из транспортного средства. Из показаний свидетелей следовало, что сигнал не подавался, и процесс разгрузки никто не контролировал.
Здесь мы подходим к вопросу о поведении непосредственных участников процесса — работников, чьи действия или бездействие стали непосредственной причиной несчастного случая. Наш эксперт провёл тщательный анализ того, как исполнялись обязанности тракториста-машиниста и оператора зерносушильной установки в день происшествия.
Тракторист, управляя трактором с прицепом, в тёмное время суток, в условиях дождя и плохой видимости, начал движение задним ходом на эстакаду. В нарушение пункта 8.12 Правил дорожного движения, который требует, чтобы движение задним ходом осуществлялось при условии безопасности и, при необходимости, с помощью других лиц, он не прибегнул к помощи, не убедился в отсутствии людей в зоне движения. Более того, в нарушение пунктов 2.5 и 3.1 Инструкции по охране труда для тракториста-машиниста, он не удостоверился в отсутствии людей в зоне возможного движения машины и агрегата. Даже заметив силуэт человека в проёме двери вблизи завальной ямы, тракторист ограничился тем, что, высунувшись из кабины, крикнул, чтобы тот ушёл, но не принял никаких мер к тому, чтобы убедиться в фактическом выходе человека из опасной зоны. После этого он включил механизм подъёма платформы и заднего борта, не контролируя зону разгрузки, так как визуальный обзор площадки, где мог находиться пострадавший, отсутствовал.
В свою очередь, оператор зерносушильной установки, который должен был в соответствии с локальными инструкциями обеспечивать безопасность процесса приёма зерна, фактически самоустранился. Находясь на рабочем месте, он допустил присутствие на объекте несовершеннолетнего, не убедившись в его официальном статусе и наличии допуска к работе. В самый ответственный момент при разгрузке он оставил оборудование зерносушильного комплекса без присмотра, занявшись ремонтом другого трактора, что в его должностные обязанности не входило. Тем самым была нарушена элементарная технологическая дисциплина: оператор должен был находиться у завальной ямы, контролировать процесс, подавать сигналы водителю и следить за тем, чтобы в опасной зоне не было посторонних. Вместо этого подросток, которого он сам же и привлёк к работе, остался без надзора и оказался в зоне разгрузки.
Но если действия тракториста и бездействие оператора создали непосредственную предпосылку для травмирования, то системные условия для возникновения такой ситуации сформировало бездействие работодателя. Генеральный директор предприятия, как установил наш эксперт, не обеспечил разработку и внедрение системы управления охраной труда, не назначил лиц, ответственных за безопасную эксплуатацию зерноочистительного комплекса (в нарушение пункта 456 Правил), не организовал обучение и инструктаж работников, не провёл предварительный медицинский осмотр для фактически допущенного к работе несовершеннолетнего, не выдал ему средства индивидуальной защиты, не обеспечил безопасность при эксплуатации зданий и сооружений — завальная яма не была защищена от падения людей, технологическая карта отсутствовала, звуковое оповещение не было налажено. По сути, на предприятии не было даже журнала инструктажа, который мог бы подтвердить, что кто-либо из работников прошёл необходимое обучение. Представленная в материалах дела выписка из журнала присвоения первой группы по электробезопасности не могла компенсировать отсутствие всей остальной документации.
В своей совокупности эти нарушения привели к тому, что несовершеннолетний, не прошедший никакого инструктажа, не зная требований безопасности, оказался на пути следования движущейся техники и в зоне работы гидравлических механизмов. Тракторист, не получивший чёткой технологической карты, действовал на свой страх и риск, не имея возможности контролировать опасную зону. Оператор, не осознавая всей меры ответственности, оставил пост, где должен был обеспечивать безопасность.
Наш эксперт последовательно ответил на все поставленные вопросы. Причина смертельного несчастного случая определена как травмирование (сдавливание) головы пострадавшего между задним бортом прицепа и деревянной конструкцией здания при разгрузке зерна. Установлен исчерпывающий перечень нарушений требований государственных нормативных правовых документов и локальных актов: статьи 212 и 214 Трудового кодекса РФ; Порядка обучения по охране труда и проверки знаний требований охраны труда (Постановление Минтруда и Минобразования № 1/29); Правил по охране труда в сельском хозяйстве (пункты 16, 17, 18, 440, 456, 457, 458); пункта 1741 Перечня тяжелых работ; Правил дорожного движения (пункт 8.12); а также положений должностных инструкций и инструкций по охране труда тракториста и оператора.
Распределение ответственности выглядит следующим образом. Непосредственная причинно-следственная связь с наступлением смерти установлена в действиях тракториста, который, управляя источником повышенной опасности, не убедился в безопасности манёвра и начал подъём платформы и борта, не контролируя зону разгрузки. Сопутствующая, но юридически значимая причинно-следственная связь установлена в бездействии генерального директора, который создал среду, где подобное происшествие стало возможным: допустил к работе несовершеннолетнего во вредных условиях без обучения, без медосмотра, не обеспечил безопасную конструкцию рабочего места и не организовал контроль. Также сопутствующая связь прослеживается в бездействии оператора, который оставил рабочее место без присмотра, тем самым лишив процесс разгрузки необходимого контроля.
С юридической точки зрения, такой подход к установлению причинно-следственной связи является принципиальным. Он позволяет квалифицировать действия должностного лица не просто как административный проступок, а как нарушение требований охраны труда, повлёкшее по неосторожности смерть человека (статья 143 УК РФ), а действия тракториста — как причинение смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ) либо также как нарушение правил безопасности при ведении работ (статья 216 УК РФ), в зависимости от квалификации, избранной следствием. Важно, что сам по себе факт отсутствия оформленного трудового договора не исключил признания наличия трудовых отношений — они возникли на основании фактического допущения к работе с ведома работодателя, что прямо предусмотрено абзацем 10 статьи 16 ТК РФ. Этот вывод эксперта имеет ключевое значение для распространения на пострадавшего всех гарантий, предусмотренных трудовым законодательством, и для установления ответственности работодателя за несоблюдение требований охраны труда.
Подводя итог этого экспертного исследования, нельзя не отметить, что перед нами — классический сценарий «человеческого фактора», усугублённого организационным хаосом. На каждом этапе: от решения взять на работу несовершеннолетнего без оформления до момента включения гидравлики — допускались нарушения, каждое из которых по отдельности могло бы не привести к трагедии, но в своей совокупности они сделали её неизбежной. У подростка не было знаний, чтобы оценить опасность; у тракториста — ни чёткой инструкции, ни возможности контролировать слепую зону; у оператора — ни понимания своей ответственности, ни запрета оставлять пост; у руководителя — ни системы управления охраной труда, ни понимания того, что экономия на безопасности оборачивается жизнью человека.
Что же необходимо предпринять для недопущения подобных событий в будущем? Ответ, который следует из выводов нашего эксперта, лежит не в плоскости ужесточения наказания за конкретное нарушение, хотя и это важно, а в системных изменениях подхода к организации производства. Первое и самое очевидное — неукоснительное соблюдение запрета на применение труда несовершеннолетних во вредных и опасных условиях, а также безусловное оформление трудовых отношений до фактического допуска к работе. Любой, даже временный, сезонный работник должен пройти предварительный медицинский осмотр, вводный и первичный инструктажи, обучение по охране труда и стажировку на рабочем месте. Это не формальность — это единственный способ сформировать у человека навыки безопасного поведения.
Второе — разработка и утверждение технологических карт на все виды работ, где чётко прописаны не только технологические операции, но и требования безопасности, сигналы оповещения, зоны ограничения доступа. Отсутствие такой карты делает каждый производственный процесс стихийным и ставит работника перед необходимостью принимать решения, зачастую не имея всей полноты информации.
Третье — надлежащее техническое оснащение опасных зон. Завальные ямы, приёмные бункеры, эстакады должны быть оборудованы защитными устройствами — решётками, перилами, блокировками, исключающими возможность падения человека или его попадания в зону движения механизмов. Если конструкция здания или оборудования создаёт дополнительный риск (как в случае с выступающим деревянным бруском), он должен быть выявлен при вводе объекта в эксплуатацию и устранён либо скомпенсирован организационными мерами.
Четвёртое — чёткое распределение ответственности за безопасное проведение каждого этапа работ. Должны быть назначены ответственные лица, определён порядок их взаимодействия, включая подачу сигналов, визуальный контроль, дублирование команд. Водитель, осуществляющий манёвр задним ходом, должен либо иметь возможность полноценного обзора, либо пользоваться помощью сигнальщика.
Пятое — реальный, а не формальный контроль со стороны руководителя организации. Выезжая на объект, генеральный директор или его заместитель обязаны не только ставить задачи по объёмам, но и проверять, как соблюдаются требования охраны труда, проходят ли обучение новые работники, укомплектованы ли места средствами коллективной защиты. В данном деле руководитель, как следует из показаний свидетелей, знал о том, что подросток работает на объекте, но не придал этому значения, не организовал его обучение, не встроил в систему управления охраной труда.
Заключение эксперта, представленное в рамках уголовного дела, дало следствию и суду полную картину произошедшего — от технологических деталей до юридической квалификации. Но для нас, как для экспертного сообщества, это дело стало ещё одним напоминанием о том, что никакая спешка, никакая производственная необходимость не могут служить оправданием для пренебрежения безопасностью. Каждый раз, когда работодатель говорит «и так сойдёт», запускается механизм, который в любой момент может дать сбой с непоправимыми последствиями. И наша задача как экспертов не только констатировать эти сбои постфактум, но и через свои заключения, через детальный анализ каждого узла нарушений формировать практику, в которой системные недостатки будут выявляться и устраняться до того, как они приведут к новой трагедии.
Она начинается с оформления трудовых отношений, проведения инструктажа, разработки технологической карты, оснащения рабочего места защитными устройствами. И только когда все эти элементы выстроены в единую систему, можно с уверенностью говорить, что риск трагедии сведён к минимуму. В противном же случае рано или поздно цепочка нарушений замкнётся очередным смертельным случаем, который, как и этот, будет тщательно разбираться экспертами, но уже не сможет вернуть человеческую жизнь.
относительно добросовестный работник не в состоянии обеспечить безопасность в силу объективных ограничений. И самое главное этот случай подчёркивает необходимость комплексного подхода к экспертизе подобных событий, когда за рамками исследования не остаются ни технологические детали, ни юридические тонкости, ни системные причины, породившие условия для несчастного случая.
Наш эксперт в своём заключении дал исчерпывающие ответы на все поставленные вопросы, и эти ответы легли в основу для предъявления обвинения.
Но главный вывод, который следует извлечь из этой трагедии: безопасность на производстве не начинается с момента происшествия и не заканчивается выдачей предписания. Она начинается с оформления трудовых отношений, проведения инструктажа, разработки технологической карты, оснащения рабочего места защитными устройствами. И только когда все эти элементы выстроены в единую систему, можно с уверенностью говорить, что риск трагедии сведён к минимуму. В противном же случае рано или поздно цепочка нарушений замкнётся очередным смертельным случаем, который, как и этот, будет тщательно разбираться экспертами, но уже не сможет вернуть человеческую жизнь.
Но главный вывод, который следует извлечь из этой трагедии: безопасность на производстве не начинается с момента происшествия и не заканчивается выдачей предписания. Она начинается с оформления трудовых отношений, проведения инструктажа, разработки технологической карты, оснащения рабочего места защитными устройствами. И только когда все эти элементы выстроены в единую систему, можно с уверенностью говорить, что риск трагедии сведён к минимуму. В противном же случае рано или поздно цепочка нарушений замкнётся очередным смертельным случаем, который, как и этот, будет тщательно разбираться экспертами, но уже не сможет вернуть человеческую жизнь.