Последующий осмотр трамвая на смотровой канаве после ДТП подтвердил худшие предположения. На четвёртом тормозном барабане второй тележки отсутствовали обе тормозные колодки, все четыре фрикционные накладки и, что критически важно, оба разжимных кулачка. Без кулачков соленоид физически не может передать усилие на колодки — механизм полностью неработоспособен. При этом на первом, втором и третьем барабанах колодки присутствовали, но имели износ, а соленоид третьего барабана, по показаниям водителей, ранее отключался вручную из-за самопроизвольного заклинивания. Трамвай вышел на линию с тремя работающими механическими тормозами из четырёх. Однако правила не знают исключений: неисправность хотя бы одного тормоза на одной колёсной паре делает эксплуатацию незаконной.

Книга поезда — бортовой журнал заявок на ремонт — представляет собой хронологию игнорирования. Ещё 18 мая 2024 года водители начали фиксировать проблемы: «включается 2 соленоид (откл.), перестал держать барабанно-колодочный тормоз». 19 мая: «подтяните колодки, вагон на остановках с уклоном катится». 22 мая: «задымился 2 соленоид… не удерживает БКТ, какой-то соленоид включается не всегда». 24 мая: «на Т4 не всегда накладывается какой-то из соленоидов, нет щелчка». 27 мая: «не горит сигнализация на 1 и 4 соленоиды». 1 июня: «отрегулируйте работу соленоидов на Т4, не включается ни один соленоид; пропала 1-ая группа (схема ход и тормоз)». Несмотря на повторяющиеся заявки, требующие регулировки и замены колодок, вагон продолжал эксплуатироваться. В ночь с 5 на 6 июня слесарь, проводивший ежедневный осмотр, доложил сменному мастеру: колодок на четвёртом барабане нет, новые отсутствуют на складе, старых тоже нет, он подтянул остальные три. Мастер, зная о запрете выпуска неисправного вагона, подписал путевой лист и разрешил выезд.

Перейдём к динамике событий в день аварии. Наш эксперт произвёл посекундный анализ видеозаписей с камеры, установленной в кабине. До 07:23 трамвай двигался относительно штатно, хотя периодически гас и загорался зелёный индикатор наличия 550 В (напряжение контактной сети). Это указывало на нестабильный электрический контакт пантографа, причиной которого, как выяснилось при осмотре, стала туго натянутая веревка токоприёмника, не обеспечивавшая свободного хода. В 07:23:54 водитель, осуществляя манёвр на перекрёстке пр. Шахтеров и ул. Терешковой, перевела контроллер в положение «тормоз» при прохождении секции с воздушным разрывом контактной сети. В этот момент произошёл резкий рывок, погас индикатор 550 В, загорелся красный сигнал «напряжение ниже нормы». Эксперт интерпретирует это так: кратковременное исчезновение напряжения в момент активного торможения вызвало броcок тока и срабатывание реле перегрузки (РП) по первой группе тяговых двигателей. В блоках силовой автоматики, осмотренных после ДТП, реле перегрузки первой группы находилось во взведённом (сработавшем) положении. Водитель немедленно заметила, что левый амперметр, отражающий ток первой группы, замер на нуле — группа не работала ни в режиме «ход», ни в режиме «тормоз». Вагон продолжил движение только за счёт второй группы тяговых двигателей, что снизило эффективность электродинамического торможения примерно вдвое.

Согласно пункту 3.5.10 Правил технической эксплуатации, при всяком внезапном толчке или стуке водитель обязан немедленно прекратить движение. Однако водитель, вместо экстренной остановки, продолжила рейс. Более того, она начала переключать группы тяговых двигателей на ходу, поворачивая переключатель SA2 из положения «1+2» в «1» и «2» и обратно, при том что контроллер находился в положении «тормоз». Конструкция переключателя не рассчитана на коммутацию под нагрузкой; допустимо переключать его только при нулевом положении контроллера (режим выбега). Подобные манипуляции привели к тому, что в 07:31:25–07:31:26 водитель отключила управление (выключатель SA1), а затем включила его, но забыла нажать кнопку реверса («вперёд»). В результате контроллер перестал управлять силовой цепью: команды с ручки не воспринимались схемой. Даже при крайнем положении «ТР» (экстренное торможение) электрического воздействия на тяговые двигатели не происходило. Трамвай превратился в неуправляемую тележку, катящуюся под уклон.

Водитель пыталась задействовать все оставшиеся средства. Она удерживала контроллер в «ТР», нажимала кнопку подачи песка, а затем, в 07:31:45, руками оттянула веревку пантографа, полностью сняв высокое напряжение. При обесточенном вагоне должны были автоматически включиться рельсовые и барабанные тормоза (они получают питание от аккумуляторов). Однако рельсовые тормоза на мокрых рельсах (06 июня шёл дождь) имеют пониженную эффективность, а механические тормоза, как упоминалось, работали лишь на трёх барабанах из четырёх, да и те были изношены и не отрегулированы. Этого оказалось недостаточно, чтобы остановить 19,5 тонн тары плюс пассажиров на уклоне до 0,058 (58 промиллей). Спутниковая навигация зафиксировала скорость на спуске до 87 км/ч — значительно выше конструктивной максимальной, указанной в паспорте вагона. В 07:34:16–07:34:26 произошло столкновение с трамваем №157, стоявшим на остановке. Ударная скорость, определённая по характеру повреждений, составила 35–45 км/ч.

Техническая экспертиза также установила, что рельсовый путь на участке не имел дефектов, которые могли бы повлиять на работу тормозных систем. Погодные условия (дождь) не являются причиной отказа тормозов, хотя и снижают коэффициент сцепления. Непосредственной технической причиной происшествия признана комплексная неисправность тормозных систем вагона №211, возникшая частично до выхода на линию (отсутствие колодок на четвёртом барабане, нерегулируемое состояние остальных), а частично — в процессе движения (отказ первой группы тяговых двигателей из-за срабатывания реле перегрузки, вызванного нестабильным контактом пантографа и проездом разделительной секции в режиме «тормоз»). Усугубляющим фактором стали неквалифицированные манипуляции водителя с переключателем групп на ходу, приведшие к полной потере управляемости электродинамическим тормозом.

Это прямое нарушение ст. 16, 18 и ч. 1 ст. 20 Федерального закона №196-ФЗ «О безопасности дорожного движения», а также п. 3.1.4 Правил технической эксплуатации трамвая. Сменный мастер, получив от слесаря информацию об отсутствии колодок на четвёртом барабане и о том, что вагон «на трёх барабанах», зная о запрете выпуска неисправного подвижного состава, подписал путевой лист и разрешил выезд. Это нарушение п. 3.2.2, п. 3.3.2 ПТЭ, п. 7 Порядка организации предрейсового контроля (приказ Минтранса №9) и его должностной инструкции. Водитель, принимая вагон, проигнорировала негорящий индикатор четвёртого соленоида, а после рывка и отказа первой группы не остановила трамвай экстренно, не высадила пассажиров, продолжила движение и допустила переключение групп на ходу под нагрузкой. Её действия нарушили п. 1.3, 1.5, 2.3.1, 10.1 ПДД РФ, пп. «в» п. 3.5.10, примечание к п. 3.5.10, п. 4.4.2 ПТЭ и п. 2.12, 2.14, 2.16 должностной инструкции водителя. Линейный оператор (диспетчер), получив звонок от водителя о том, что «вагон не хочет тормозить», вместо немедленной передачи информации центральному диспетчеру для блокировки движения и вызова аварийной бригады, вступила в обсуждение того, на какой группе спускаться, и не дала команду об освобождении салона. Это нарушение п. 4.3.2, 4.3.3, 4.3.5 ПТЭ и её должностной инструкции. Согласно документам, именно центральный диспетчер обладает полномочиями останавливать движение, а линейный оператор обязан лишь информировать. Однако в критической ситуации драгоценные секунды были потрачены на разговор, а не на экстренные меры.

Подводя итог, эксперт констатирует, что непосредственной технической причиной аварии стало невыполнение тормозными системами своих функций из-за совокупности дефектов: отсутствие механических колодок на одной колёсной паре, срабатывание реле перегрузки с потерей первой группы тяговых двигателей, а затем и полная потеря управления электродинамическим тормозом в результате некорректных переключений водителя. Глубинная же причина лежит в системном пренебрежении правилами безопасности: хронический дефицит запчастей, который руководители не устраняли; осознанный выпуск на линию заведомо неисправного вагона мастером; непринятие водителем мер к остановке после первого отказа; пассивная реакция диспетчерской службы на сигнал об аварийной ситуации.

Для предотвращения подобных событий в будущем необходимы следующие меры. Во-первых, законодательное и нормативное закрепление неснижаемого запаса тормозных колодок, соленоидов и других критических узлов для каждого депо с регулярными проверками реальных остатков. Во-вторых, внесение изменений в Правила технической эксплуатации и должностные инструкции, чтобы сообщение водителя об отказе тормозов автоматически запускало протокол «стоп-линия»: запрет движения на перегоне, вызов аварийной службы, приоритет действий по эвакуации. Диспетчер не должен давать никаких советов, кроме команды на экстренное торможение и освобождение салона. В-третьих, техническое переоснащение пультов управления: внедрение цифровой диагностики, которая аппаратно блокирует возможность движения при любом негорящем индикаторе тормозной системы (по аналогии с блокировкой при открытых дверях). В-четвертых, ужесточение ответственности за выпуск неисправного транспорта — сменный мастер, подписывающий путевой лист, должен нести уголовную ответственность наравне с водителем, севшим за руль в состоянии опьянения. В-пятых, регулярные тренажёрные тренировки для водителей по отработке аварийных режимов: полный отказ электродинамики, неэффективность рельсовых тормозов, необходимость остановки на затяжном спуске с использованием только механических (стояночных) тормозов. Человек в состоянии стресса действует по алгоритмам, закреплённым практикой, а не по наитию.

Трамвай № 211 — не единственный вагон с неисправностями, и Кемерово — не единственный город, где дефицит запчастей и технологическая дисциплина оставляют желать лучшего. Но это дело стало наглядным примером того, как череда мелких «не страшных» отступлений от правил в итоге приводит к тяжким последствиям. Тёмный индикатор на панели, отсутствие колодок на складе, подпись мастера под заведомо ложным подтверждением исправности, попытка дотянуть до депо на неисправном составе — каждое из этих звеньев по отдельности могло не стать фатальным, но все они сошлись в одной точке на Логовом шоссе. Эксперты и специалисты по безопасности движения могут извлечь из этой истории один главный урок: безопасность не терпит компромиссов. И любой выпуск на линию техники с известным отклонением от требований — это не «вынужденная мера», а закладка будущей аварии.